“Lo que un psicoanalista escucha en esta confrontación de la clínica individual, lo escucha igualmente en acción en lo social; lo que escucha de los avatares del sujeto es de la misma índole que lo que escucha de los avatares de lo social”
Jean Pierre Le Brun
En el presente trabajo se dará cuenta de una experiencia clínica en un Hospital de Día (HDD) de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que atiende a pacientes con patologías severas, tanto adolescentes como adultos. Entendiendo que se trata de un dispositivo que propone un tratamiento intensivo, intentando evitar la institucionalización, se abordarán los cambios que el Aislamiento Social Preventivo Obligatorio (ASPO), Decreto 297/2020 hizo necesarios, en pos de seguir alojando y trabajando el padecimiento subjetivo. Estas modificaciones han implicado volcarse a lo virtual, siendo “este virtual” no algo unificado para todos los pacientes, sino que se trató de un trabajo artesanal evaluando el caso por caso. Se utilizaron distintos medios tecnológicos para cada paciente contemplando la singularidad de cada cual como así también las condiciones sociales y económicas que permitieron distintas vías de comunicación. Haremos un recorrido por los desafíos que este pasaje implicó en relación a la demanda, la posición ética, las urgencias, el encuadre en tiempo y espacio, y el atravesamiento de la terceridad encarnada en la institución.
La inventiva que el Psicoanálisis nos propone nos llevó a pensar y proponernos alternativas para que el pasaje del cuerpo presente a la pantalla no sea un universal.
Introducción
En el presente trabajo nos proponemos abordar la experiencia clínica del funcionamiento de un Hospital de Día durante la pandemia de covid-19, desde el Psicoanálisis, considerando los cambios que el Aislamiento Social Preventivo Obligatorio (ASPO) implicó, y la apuesta a seguir pensando desde la lógica del caso por caso. Asimismo, plantearemos preguntas que nos surgieron a partir de nuestra práctica clínica.
Desarrollo
De cuerpo presente
El Hospital de Día, como su nombre lo indica, es un dispositivo terapéutico que nació en 1935, en la ex Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas, con el objetivo de reducir costos y dar lugar a nuevas corrientes dentro de la psiquiatría. A lo largo de cerca de un siglo, este dispositivo ha ido cambiando, encontrando estilos diferentes y orientaciones propias de cada época, y cada centro de salud. La institución de la que hablamos tenía una estructura hasta el 15 de Marzo del 2020: funcionaba de lunes a viernes de 10 a 15 hs, constaba de talleres en dos turnos (de 10 a 12 hs y de 13 a 15 hs) con una hora para almorzar en el medio. Dentro de este horario, se realiza el tratamiento psicológico individual en forma semanal, y el control de medicación psiquiátrica, en forma quincenal. Si bien se realizaban entrevistas de admisión, el dispositivo estaba pensado para abordar múltiples diagnósticos, y había tres grupos de pacientes, con cuadros igualmente severos: adolescentes, adultos con patologías agudas, y adultos con patologías crónicas. Asimismo, se realizaban entrevistas mensuales con familiares y/o referentes afectivos de cada paciente. El equipo terapéutico está compuesto por profesionales de psicología, psiquiatría, musicoterapia y terapia ocupacional, quienes se reunían todas las semanas para intercambiar respecto al dispositivo, con la presencia de las directoras de la institución, y la coordinadora del Hospital de Día. Frente a la emergencia de la pandemia como un real insoslayable, aparece la pregunta: ¿cómo sostener el trabajo terapéutico en este contexto? En un contexto en el que poco o nada se sabía al comienzo de la pandemia. Con tiempos urgentes que obligaron a tomar decisiones de un día para el otro. Si a la luz de nuestra práctica constatamos que el Psicoanálisis no sólo funciona “de cuerpo presente”, dentro del consultorio, en el diván, sino que conlleva una posición ética, y una escucha que puede ofertarse también en la sala de espera, el banco de una plaza, o un taller terapéutico grupal: ¿daríamos un paso más y asumiríamos el desafío de armar un Hospital de Día virtual, desde nuestra orientación psicoanalítica?
La pantalla entra en escena
En primera instancia, se realizó un relevamiento de las posibilidades de conectividad que tenía cada paciente: computadoras, celulares, teléfonos fijos. Se consideró que, frente al quiebre en la rutina que producía el ASPO, con un efecto de detención del tiempo, era importante intentar reconstruir un primer borde: se propuso un nuevo encuadre, intentando mantener las mismas actividades que previamente funcionaban. Considerando lo esencial del lazo social, se buscó en primer lugar que los pacientes no perdieran vínculo con la institución y sus equipos tratantes, y luego con su grupo de pares. Al modo de una ley caprichosa, inicialmente fueron varias las obras sociales y prepagas que se negaron a autorizar los tratamientos en esta modalidad, perdiendo de vista que la pandemia estaba arrasando con la vida, y que el descuido de la salud mental podía tener el mismo efecto mortificante. Se organizaron diversos reclamos, tanto directos como apelando a los medios masivos de comunicación, en pos de lograr la cobertura del tratamiento de estos pacientes: poco a poco se fue logrando. Cabe aclarar que desde la Superintendencia de Servicios de Salud se dictó la Resolución 282/20 en donde se explicitó que debían implementarse las medidas necesarias para la atención en plataformas virtuales. Los psiquiatras fueron los únicos que, por decisión institucional, continuaron trabajando en forma presencial, para la atención excepcional de pacientes en esa modalidad, y haciendo el resto de los controles y recetas en forma virtual. Asimismo, las y los psicólogos continuamos trabajando en forma individual con nuestros pacientes, adaptándonos a las posibilidades de cada cual: en algunos casos, por llamada telefónica, en otros por videollamada a través de la plataforma Zoom. Esta última también fue utilizada para ofrecer talleres terapéuticos grupales que funcionaban dentro del horario previo del dispositivo: un taller por día para cada grupo, todas las semanas en el mismo horario. Aquellos pacientes que no contaban con los recursos para participar en estas actividades grupales, o se rehusaban a realizarlas sirviéndose de la tecnología, pasaron a tener lo que se denominó “seguimiento individual”, es decir una actividad de taller individual que se realizaba a través de llamadas telefónicas, para que la relación con el objeto mirada no dejara a estos pacientes fuera del dispositivo. En otros casos se trataba de situaciones socio-económicas complejas, no se contaba con wifi, ni con equipos de celulares que permitieran videollamada. Se llegó incluso en algunos casos a facilitarles la manera de que pudieran acceder a internet pública, tal como lo establecía el DNU del 8/20. En definitiva se fueron armando tratamientos singulares para cada caso, con las coordenadas que para cada cual posibilitaba esto.
La escena ocurre en la pantalla
Servirnos de la virtualidad para crear un dispositivo terapéutico también implicó poder trabajar con las vicisitudes que esto conllevó, dando lugar al surgimiento de nuevas preguntas y problemáticas, tanto en pacientes de estructura neurótica como psicótica que hubieran conocido el dispositivo presencial o que hubieran sido admitidos una vez iniciado el ASPO. ¿Si el espacio físico se vió afectado, es el tiempo el que delimita el espacio? Le Brun (2003) nos advierte de los efectos de la tecnociencia, de dejarnos llevar por el medio técnico y así perder nuestras referencias simbólicas. Se incorpora un nuevo dato que subvierte nuestro saber espontáneo y así hace perder al sujeto la noción de límite.
El miedo a invertir la demanda, y a la demanda masiva, aparecieron: si hablamos de demanda hablamos de transferencia, resistencias e interpretación. Ya nos lo enseñó Lacan en la Dirección de la cura y los principios de su poder. ¿Si el paciente no llamaba, correspondía que hiciéramos la llamada nosotros? ¿Le enviamos un recordatorio? Recordamos que se trata de pacientes con patologías severas en la mayoría de los casos. No podíamos dejar de preguntarnos “la intersubjetivad ¿no es acaso lo más ajeno al encuentro analítico?” (Lacan 1960-61, 20).
También surgieron las urgencias, propias del momento en que algo desencadena un sufrimiento: “la urgencia da cuenta siempre de algo del orden de la ruptura, por eso es importante localizar qué es lo que ha quebrado esa homeostasis” (Sotelo 2007, 26). Para el psicoanálisis localizar eso será el punto de partida. No toda urgencia es subjetiva, debemos distinguirla de la urgencia generalizada: “La ‘urgencia generalizada’ habla de un traumatismo, tanto en nivel de lo colectivo como en el de lo singular, donde encontramos una impotencia del discurso a la hora de leer el acontecimiento” (Sotelo 2005, 35).Pudimos ubicar un entrecruzamiento de urgencias que fue necesario trabajar, identificando de qué se trataban a cada momento: las de los pacientes, propias de sus cuadros y en algunos casos potenciadas por la pandemia, las de las familias, frente al malestar de pacientes y la incertidumbre de los protocolos (¿se puede salir a caminar, a tomar aire? ¿se puede realizar una internación psiquiátrica si es necesaria? ¿es más peligroso exponerse al covid en un centro de salud que las consecuencias de la descompensación de un cuadro psicopatológico?), las urgencias institucionales, frente a la negativa de obras sociales y prepagas a cubrir los tratamientos y delegando la responsabilidad de los mismos, implicando esto que como terceridad influyeran en el modo de trabajo, y las nuestras, cuando los recursos no alcanzaban para abordar los casos, y sucedían, a veces en la pantalla, pasajes al acto o actings out. Asimismo, la pregunta por la posición ética aparecía con frecuencia, cuando nos veíamos convocados a cumplir otras funciones, como hacer consultas a los psiquiatras, o gestionar turnos que ellos no podían conseguir, ya que no contaban con los números de teléfono de sus psiquiatras. Nos significó a todos los profesionales gestionar el modo de comunicarnos con los pacientes: solo por mail, con qué número de teléfono, por whassap. En términos de Lacan: ¿era una modalidad de secretaría de los alienados? ¿O en el contexto de una pandemia mundial toda situación puede ser considerada de urgencia?
Tomando en cuenta a Freud (1913), se consideró importante revisar las “estipulaciones” propias del tratamiento, enmarcando allí el encuadre. Si bien se acordaron horarios fijos de talleres y sesiones, fue necesario trabajar esto con cada paciente, dado que al usar videollamadas o llamadas telefónicas, con frecuencia se pedían cambios de horario por parte de pacientes, o no atendían, considerando que podíamos volver a llamarlos en otro momento: se abordó el estatuto que esto tenía para cada cual, diferenciando un llamado telefónico de un familiar o amigo, del que daba lugar a las sesiones. Asimismo, fue necesario trabajar la distinción entre público y privado, que se veía complejizada para quienes no vivían solos: algunos empezaron a tener las sesiones en el baño, en su auto, o en el patio de sus viviendas, para poder hablar con tranquilidad sin ser escuchados. Sabemos que el encuadre es más que la hora establecida y el lugar de atención. Siguiendo el planteo de Le Brun (2003) podemos decir que en este contexto quedó más clara la función simbólica del encuadre. Función que podrá emerger sólo desde una posición ética que la posibilite.
Conclusión: Ponerle el cuerpo a la virtualidad
La emergencia de la pandemia y la implementación del ASPO no solamente han tenido influencia en la salud física. Frente a la pregunta respecto a si es posible llevar a cabo un tratamiento en el marco de la salud mental, en forma virtual, la respuesta sigue siendo: es posible, pero hay que pensarlo caso por caso. Se trata de poner el cuerpo y, si bien son diferentes dimensiones del mismo las que intervienen en la modalidad presencial y en la virtual, lo cierto es que, al modo de la “libra de carne” del Mercader de Venecia, se paga con el propio cuerpo en cualquiera de los dos casos, y se verifican los efectos analíticos también, como otra cara de la misma moneda.